17 DE AGOSTO DE 2019

Planos de saúde: conhecer seus direitos é o melhor remédio para evitar surpresas desagradáveis


Direito do Consumidor
01 de fevereiro de 2019


A proporção de consumidores brasileiros que possuem planos de saúde privados cresce a cada ano. Segundo dados da Agência Nacional de Saúde – ANS – o número de consumidores que possuem contrato de prestação de serviço com planos de saúde cresceu 53% nos últimos 20 anos, chegando a superar os 45 milhões de consumidores em 2018. Junto com o crescimento da parcela da população que utiliza essa especial prestação de serviço, surgem também problemas cada vez mais corriqueiros e que muitas das vezes coloca o consumidor em risco.

É perceptível que muitos usuários, mesmo pagando mensalidades caras, passam por problemas na utilização dos serviços prestados, sendo recorrentes atrasos para agendamento de consultas, negativa de atendimento que deixam o consumidor a mercê da falta de atendimento médico no momento em que mais precisa.

Ao contratar um plano de saúde o consumidor pode optar por diversos tipos de contratos, o individual, familiar, coletivo por adesão ou coletivo empresarial. O plano individual ou familiar é aquele em que o consumidor realiza a contratação do plano de saúde diretamente com a operadora, enquanto pessoa física, podendo incluir os membros de sua família como dependentes. Já na hipótese do plano coletivo por adesão, a contratação do plano é realizada por uma entidade de profissional, como a OAB, ou por sindicato, e o consumidor apenas poderá participar desse plano se possuir vinculação com a respectiva entidade. Por usa vez, o plano coletivo empresarial é contratado por um órgão público ou entidade privada para seus funcionários ou empregados. Mas atenção, o usuário do plano de saúde, em qualquer uma destas situações, é considerado consumidor para fins de proteção contra abusos e descumprimento de contratos, mesmo não tendo sido ele o contratante do plano, como nas hipóteses de plano coletivo por adesão ou plano coletivo empresarial.

Os planos individuais ou familiares somente poderão sofrer um reajuste anual, na data de aniversário da realização do contrato e outro reajuste por mudança de faixa etária. É importante pedir a operadora que informe os valores das mensalidades de cada faixa etária para que não se surpreenda com os aumentos e para que verifique se eles estão sendo feitos corretamente. O primeiro reajuste por mudança de faixa etária é aos 19 anos e a partir disso, continua sendo feito de 5 em 5 anos, e o último é feito aos 59 anos, já que o idoso passa a ter mais necessidades médicas.

Em relação às coberturas, ou seja, a abrangência dos serviços médicos contratados os planos estão classificados de acordo com a sua segmentação, sendo que os mais usuais são: ambulatorial, hospitalar e hospitalar com obstetrícia. No plano ambulatorial, que é aquele que oferece a menor abrangência de cobertura, incluindo consultas médicas, exames e tratamentos, além de procedimentos ambulatoriais, todavia, a cobertura para as emergências médicas é limitada às 12 primeiras horas de atendimento. Já o plano hospitalar o consumidor tem direito, para além dos serviços cobertos pelo plano ambulatorial, à internações médicas (excetuando-se o parto), sem limites de tempo para as internações. Por sua vez, o plano hospitalar com obstetrícia, acrescenta aos serviços e tratamentos cobertos pelo plano hospitalar a realização do parto e a cobertura do recém-nascido durante os primeiros 30 dias após o parto.

No que se refere aos prazos máximos para atendimento das necessidades dos consumidores, é preciso ficar atendo ao que estabelece as normas da ANS: em se tratando de atendimento de situações de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) ou emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis) o serviço deve ser prestado imediatamente; para as consultas com clínico geral, pediatra, cirurgião geral, ginecologista e obstetrícia, o plano de saúde deverá garantir o atendimento do consumidor no prazo máximo de 07 dias (esse prazo será de 14 dias e, se tratando das demais especialidades médicas; para as consultas com psicólogo, fonoaudiólogo, nutricionista e fisioterapeuta o prazo máximo para a realização do consulta é de 10 dias e; para os procedimento de alta complexidade, 21 dias. E atenção popularmente denominada consulta de retorno fica a critério do profissional responsável pelo atendimento.

Após a contratação do plano de saúde, o consumidor deverá aguardar um período de tempo para que possa utilizar alguns dos serviços contratados, é o denominado período de carência. Essa informação deve estar expressamente consignada no contrato assinado com a operadora de plano de saúde. Casos de urgência e emergência possuem prazo de carência de 24 horas após a contratação do plano; partos, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional, até 300 dias; doenças e lesões preexistentes, que no momento do contrato a pessoa já sabia possuí-las, até 24 meses e; para as demais situações, até 180 dias.

É importante lembrar que independente da data, do plano ou da forma como ele foi contratado, o consumidor não está desprotegido e deve buscar a garantia dos seus direitos. A Agência Nacional de Saúde (ANS) pode ser acionada para intermediar eventuais conflitos entre os consumidores e as empresas de Planos de Saúde. O contato pode ser feito pelo telefone 0800 7019656; ou pelo endereço eletrônico www.ans.gov.br//planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/central-de-atendimento-ao-consumidor

*Prof. Felipe Comarela Milanez – Coordenador do projeto de extensão Centro de Direito do Consumidor/UFOP. Alessandra Fonseca Gonçalves – membro discente do projeto de extensão Centro de Direito do Consumidor/UFOP

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